Myasthenia gravis (z řečtiny a latiny = těžká svalová slabost), česky myastenie je choroba, v jejímž důsledku dochází k slabosti a unavitelnosti příčně pruhovaných svalů. Důvodem je porucha nervosvalového přenosu.

 

Jak funguje nervosvalový přenos?

Svalový stav (pobyb) se uskuteční poté, co se z nervu přenese signál z centrálního nervového sytému (viz obrázek na konci této stránky). V zakončení periferijního nervu jsou měchýřky s acetylcholinem (ACh), ten funguje jako chemický přenašeč. Měchýřky jsou nashromážděny poblíž membrány nerového zakončení. Poté, co dorazí nervový vzruch do nervového zakončení, uvolní se kvanta ACh (obsah měchýřku) do tzv. nervosvalové štěrbiny, obsadí vazebná místa na acetylcholinovém receptoru (AChR), který ční na povrchu svalových buněk. V těchto místech je membrána svalové buňky zprohýbaná tzv. junkčními záhyby. Receptor se skládá z 5 podjednotek (2 alfa, dále beta, delta a epsilon), vazebné místo pro ACh se nachází na obou podjednotkách alfa. Pak dojde k průniku sodíku a draslíku zkrz receptor a svalové vlákno se může stáhnout. K tomu, aby mohl normálně fungovat nervosvalový přenos, musí se ACh inaktivovat, tedy rozštěpit na 2 neúčinné složky (acetyl a cholin). K tomu slouží enzym, acetylcholinesteráza.  Celý tento komplex tvoří nervosvalovou ploténku.    

 

 

 

 

 

 

informace o nervosvalovém přenosu

 

animace s kvízem

 

 

 

 

 

Nervosvalová ploténka

 

 

 

 

Na videu jsou patrné mechanizmy, spojené s přechodem nervového vzruchu na sval.

 


 

Poruchy imunity u myasthenia gravis

U myastenie dochází k poruše nervosvalového přenosu tím, že dochází k  tvorbě protilátek proti acetylcholinovému receptoru, které blokují jeho funkci, a dokonce tento receptor spolu tzv. komplementem zničí. Nedávno byl zjištěn jiný typ protilátek, proti bílkovině. která umožňuje  acetylcholinovému receptoru se "uhnízdit" na postsynaptické membráně (receptor pro svalově specifickou tyrozin kinázu - MuSK). Byly zjiištěny u protilátky proti tzv. nízkodenzitnímu lipoproteinu 4 ( LPR4), což je recepror pro bílkovinu agrin, která se tvoří zejména v oblasti terminálního (konečného) zakončení periferního nervu. Protilátky jsou tvořeny tzv. plazmatickými buňkami, které vznikají z bílých krvinek - B lymfocytů. B lymfocyty jsou "zdivočelé" tím, že jsou neustále bičovány k aktivitě, např. látkou BAFF (aktivující faktor pro B buňky), nebo APRIL ( proliferující faktor). Tyto krvinky dostávají navíc špatné informace od jiného typu lymfocytů, tzv. T lymfocytů. Je zejména porušena funkce T regulačních lymfocytů, které mají zachovávat rovnováhu mezi jedntlivými krvinkami a jejich produkty. Všechny tyto buňky spolu komunikují pomocí chemických látek - cytokinů a chemokinů, informace přijímají na svém povrchu, kde vyčnívají speciální receptory.


Myastenie je typickým autoimunitním onemocněním

1/ V oblasti nerosvalové ploténky se nacházejí tzv. imunitní komplexy (protilátky, bílé krvinky apod.)

2/ Onemocnění lze modelovat na pokusném zvířeti. Aplikací čištěnéno AChR se u zvířete objeví svalová slabost. Tomuto modelu se říká                                                    experimentální automunitní myasthenia gravis (EAMG).

3/ EAMG lze sérem přenést na jiné zvíře, které rovněž onemocní.

4/ Pro myastenii je příznačná tvorba autoprotilátek, namířených proti AChR

5/ Vyčištěním plazmy (plazmaferézou) od škodlivých protilátek a odstraněním brzlíku u mladších pacientů, se u člověka příznaky přechodně zlepší.

Myastenie je první choroba u níž byl podán důkaz, že se jedná o autoimunitní onemocnění.


Jaké jsou nutné podmínky pro to, aby myastenie vznikla?

Model DNA (deoxyrybonukleové kysleliny)

1/ Genetická (vrozená dispozice). Myastenie není typická dědičná nemoc, je to onemocnění polygenní, to znamená, že musí dojít k vyjímečné situaci - poruše(mutace) několika desítek různých genů.

2/ Chybná funkce imunitního systému (nadměrná stimulace B lymfocytů, porucha funkce regulačních T lymfocytů a mnoho dalších abormit).

3/ Imunitní systém je velmi citlivý a náchylný k pokození vlivy zevního prostředí.

4/ Chybnou funkci imunitního systému mohou způsobit různé infekční faktory (podezřelé jsou tzv. herpetické viry, chlamydie a další).

Vše si lze tedy představit jako puzzle, kde vše do sebe musí zapadnout tak, aby jsme mohli vidět výsledný obrázek - v našem případě rozvoj nemoci.

 

 

,

Model herpetického viru

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Na obrázcích z elektronového mikroskopu je vidět, že za normálního stavu jsou v oblasti zakončení periferijního nervu (AX) měchýřky s acetylcholinem a postsynaptická membránanervosvalové ploténky je zprohýbaná (SC), zatímco u myastenie je vyrovnaná a zničená spolu se zánikem receptorů.

 


Významnou roli při vzniku myastenie hraje brzlík (thymus). Ten je uložen v mezihrudí mezi plicními laloky za hrudní kostí. U mladších pacentů (cca do 45 - 50 let) se u myastenie objevuje jeho zánět. Ten je důsledkem toho, že brzlík obsahuje svalům podobné buňky (myoidní buňky), jejichž součásti (antigenní epitopy) jsou rozpoznávány jako tělu cizí. Ložiska zánětu (germinativní centra) jsou viditelná jako nahromadění bílých krvinek, tzv. autoreaktivních B a T lymfocytů, které se dostávají do krevního oběhu a podněcují zničení acetylcholinových receptorů. U pacientů starších se porušená funkce imunity týká celého organizmu.

Histologický nález:

normální thymus                                                            thymus u myastenie


myastenie se někdy vyskytuje společně jinými autoimunitními chorobami (revmatoidní arthritida, systémový lupus erytematodes, psoriáza, autoimunitní onemocnění štítné žlázy, cukrovka 1. typu, zánětlivé postižení svalů, roztroušená skleróza apod.), jejichž výskyt pomalu ale jistě stoupá. O některých z nich se můžete dočíst v sekci odkazy. V současné době (2009) se odhaduje počet myasteniků v ČR na cca 2 400 a počet nově diagnostikovaných pacientů za rok na 220. Častěji onemocní mladší ženy a starší muži (nejspíše jde o vliv pohlavních hormonů).


 

 

Klinické příznaky - projevy onemocnění

 

Mezi hlavní příznaky patří kolísající svalová slabost a  unavitelnost, která se objevuje, či horší po zátěži. Typické je zvýraznění obtíží v odpoledních a večerních hodinách (vyjímečně ale i ráno po probuzení). Příznaky se mohou zhoršovat i po infektech, zvýšené tělesné teplotě, psychickém stresu, podání nevhodných léků apod. Nejčastěji jsou postiženy okohybné svaly (padání víček a/nebo dvojité vidění - jsou to nejčastější první příznaky choroby). U cca 20 % případů se vyskytuje tzv. oční forma myastenie (okulární myasthenia gravis), kdy v průběhu choroby nedochází k postižených jiných svalů - generalizaci. Dále  mohou být postiženy svaly obličejové. Mohou být patrné poruchy mimiky - výraz obličeje bývá maskovitý, úsměv nedokonalý, či na "půl úst. Nedovírání víček způsobuje např. zatékání šampónu do očí. Kousání během jídla slábne, zejména při tužším jídle, při zpracování potravy zůstávají její zbytky mezi dásněmi a sliznicí tváře, takže je nutné si někdy pomáhat prsty. Vázne i polykání, tekutina může dokonce zatékat do nosu, je ztíženo i polykání tužší stravy, např. rozžvýkané pečivo se lepí na patro, drobná sousta zůstávají v nosohltanu (rýže apod.). Může dokonce dojít k tzv. "tiché aspiraci", během níž se částečky sousta mohou vdechnout! Během artikulace se řeč stává nezřetelná, šišlavá, huhňavá) až je téměř nesrozumitelná. Při oslabení svalů šíjových dochází k postupnému poklesu až padání hlavy. Slabost svalů pletencových se projevuje unavitelnosti a postupně narůstající slabosti při činnosti ve vzpažení (věšení prádla, holení, číštění zubů apod.), k pádům a obtížné chůzi po schodech. Myastenická krize je  urgentní a velmi nebezpečený stav, který se projeví oslabením svalů dechových, počínající krize se projevuje dušností, horší po zátěži a vleže, výraznou úzkostí a neklidem až nakonec zástavou dechu.

 


Edukační program (v angličtině pro pacienty).


Na obrázku je patrná cesta nervového vzruchu - od nervové buňky   k nervosvalové ploténce